4세대 실손보험 비급여 할인 할증 제도 시행(비급여 차등제도)

4세대 실손보험 비급여에 해당하는 의료 이용량 등급에 따라 이용량이 적으면 할인과 이용량이 많으면 할증하는 비급여 차등제도를 24년 7월 1일부터 진행합니다. 이제부터는 실손보험을 청구할 때 비급여에 해당하는 보험금을 체크해야 할 것으로 보입니다. 그렇다면 4세대 실손보험 비급여 할인, 할증 제도는 어떻게 시행되는지 알아보도록 하겠습니다.

 

4세대 실손보험 비급여 할인 할증

 

목차

 

4세대 실손보험이란

4세대 실손보험은 2021년 7월 개편한 보험입니다. 건강보험에서 보장해주지 않는 실제 의료비를 보상해 주는 상품입니다. 상해, 질병, 입원, 통원을 합산하여 최대 5천만 원까지 보상해 주는 손해보험입니다. 4세대 실손보험은 비급여 보험금 지급액 기준으로 1년 주기로 할인, 할증을 해줍니다. 즉 4세대 실손보험 가입자가 1년 동안 무사고로 보험료를 청구하지 않은 경우에는 비급여 보험료를 할인받을 수 있습니다. 반대로 병원 등 의료비를 지출하여 보험금 (비급여) 이용량에 따라  보험료를 할증을 받을 수 있습니다.  

 

 

이는 불필요한 비급여 의료 이용을 방지하고 보험료를 청구하는 계약자와 보험료를 청구하지 않는 계약자 간의 보험료 부담의 형평성 제고를 위해 4세대 실손보험에서는 비급여 보험료 차등 제도를 시행합니다.

 

실손보험 비교 분석

구분	특징
1세대	~2009년 9월까지 판매, 자기부담율이 비율이 0~20% 매우 낮아 과잉진료시 보험사의 손실이 커짐
2세대	2009년 10월~ 2017년 3월 판매. 정부가 실손보험에 표준약관 도입, 급여(건강보험) 10% 또는 20%, 비급여 20% 설정하여 1세대보다 자기부담율을 높임
3세대	2017년 4월 ~2021년 6월까지 판매. 2세대보다 자기부담금 비율을 높임 급여 10% 또는 20%, 비급여 20%, 3대 특약(도수치료, 주사제, 자기공명영상 ) 30% 1,2 세대보다 보험료가 상대적으로 저렴, 특약 선택이 가능.  2년 동안 비급여 의료비를 청구하지 않은 소비자에게 할인제도 적용
4세대	2021년 7월 부터 판매. 자기부담금 대폭 상향, 급여 20%, 비급여 30%, 비급여 보험료 5등급 차등제 자기부담금 대폭 상향되기 때문에 1~3세대보다 보험료가 매우 저렴함. 비급여 차등제도 적용 불임관련질환, 선천적 뇌질환, 피부질환 등의 급여 부분 보장 확대 재가입주기가 15년에서 5년으로 단축

 

참고로 1세대 실손보험을 가입한 계약자는 자기 부담금 비율이 매우 낮기 때문에 의료기관을 이용하고 보험료를 청구 시 계약자가 부담하는 금액이 매우 적었습니다. 그로 인해 과잉진료 및 보험금 청구가 많아지면서 보험회사의 손실이 커졌습니다. 이러한 문제점을 방지하기 위해 자기 부담률을 높이고 비급여 차등제도를 신설하여 4세대 실손보험을 판매하고 있습니다. 대신 4세대 실손보험은 1세대 실손보험보다 매우 저렴합니다. 개인적으로 1세대 실손보험을 가지고 있는데 계속 보험료가 상승하고 병원을 다니지 않아  4세대 실손보험으로 갈아타는 게 훨씬 현명할 것 같기도 하네요. 

 

4세대 실손보험 특징

✔ 상해, 질병 급여를 통합하여 보장.

✔ 상해, 질병 실손의료비(입원, 통원 합산) 5천만 원 한도, 단 통원 회당 20만 원 한도

✔ 기본형 보험가입금액이 적용

✔ 비급여가 5등급으로 차등적용

 

 

비급여 차등제도

4세대 실손보험의 비급여 차등제도는 비급여 이용량에 따라 할인이 되거나 할증이 되는 제도로 다음과 같이 적용됩니다.

 

비급여 이용량에 따른 할인, 할증

4세대 실손보험은 12개월 동안 비급여의 지급된 보험금을 기준으로 다음해 보험료가 할증되거나 할인됩니다.

비급여 보험금 지급액	할인. 할증
없음	5%
100만원 미만	유지
100만원 ~150만원 미만	100% 할증
150만원~ 300만원 미만	200% 할증
300만원 이상	300% 할증

 

비급여 차등제도는 최대 300% 할증이 가능하고 할증된 금액은 할인의 재원으로 활용합니다. 다만 이 제도는 중증 질환 치료(산정특례대상자, 장기요양대상자 중 1~2급 판정자)를 위한 비급여 항목은 할증을 적용하지 않습니다. 보험금 청구 시 비급여 지급액이 100만 원 이하여야만 기존 보험료를 그대로 유지할 수 있습니다. 

 

출처 : happyrich-life

 

비급여 할인, 할증은 1년 단위로 보험료 갱신 직후 1년간 적용하고 이후 1년 후에 원점으로 다시 비급여 지급액 기준으로 할인, 할증등급을 재산정합니다.

 

출처 : 금융감독원

 

 

다만 상기 보험료는 예시이며 실제 수치는 보험회사, 연령, 성별 등에 따라 적용됩니다. 보험사마다 약관이 다르기 때문에 보험사에 문의해야 정확하게 알 수 있습니다. 비급여 차등제도화 함께 각 보험사는 비급여 보험금 조회 시스템을 구축합니다. 

 

 

비급여 보험금 조회 시스템

생각지도 모한 비급여 보험금 할증을 겪을 수 있기 때문에 4세대 실손 보험 가입자를 위해 비급여 보험금 조회 시스템을 구축하고 운영합니다. 비급여 보험금 조회 시스템은 다음과 같이 이용할 수 있습니다.

 

📌4세대 실손 가입자의 개별 보험회사의 개별 홈페이지 및 앱에서 확인 가능합니다.

📌보험금 수령액(누적), 보험료 할인, 할증 단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금을 확인 가능합니다.

📌할인, 할증 제외 신청을 위한 신청서류 안내(서류첨부기능 포함) 등의 내용을 수시로 확인 가능합니다.

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4세대 실손보험 및 비급여 차등제도에 대해 알아봤습니다. 실손보험을 보유한 계약자 중 보험금 지급액이 없는 계약자에게는 할인, 지급액이 많은 분들은 최대 300%까지 할증하기 때문에 꼭 필요한 경우에 이용해야 할 것 같습니다. 이 제도는 24년 7월 1일 다음 달부터 시행하오니 참고하시길 바랍니다.